06

האם כיום שאנחנו נמצאים בדור מתקדם ויש מודעות לכאבו של התינוק בעת הברית, לא חשוב ורצוי לבצע את פעולת המילה תחת השפעת חומר המרדים את מקום הברית ובכך למנוע כאבים לתינוק הנימול?

במאמר זה אנסה לענות על שאלה זו בצורה מקיפה מכל ההיבטים הן ההלכתיים והן הרפואיים.

חישה וכאב

מאות אלפי קצות עצבים רגישים קבועים בעור. צפיפות העצבים משתנה בין חלקי הגוף השונים. באזורים כמו השפתיים, קצות האצבעות ועוד, צפיפות העצבים גדולה. בגב לעומת זאת הצפיפות נמוכה ואינה מאפשרת חישה מדוייקת. קיימים סוגים שונים של קצות עצבים, המסוגלים להגדיר תחושות כמו מגע, לחץ, קור, חום, וכאב.
הכאב הוא חוויה גופנית או נפשית הכרוכים בצער וסבל. הכאב מאופיין בארבע תכונות עיקריות, המגדירות את ממדיו :
איכות הכאב  - סוג הכאב כגון לחץ, שריפה, דקירה. מונח זה קשה מאד להגדרה, ובדרך כלל מושפע ממנגנון הפגיעה על פי ניסיון העבר (כאב דומה לכאב הנגרם מדקירה, וכדומה).
משך הזמן בו הכאב מורגש.
עוצמת הכאב.
התפשטות הכאב -מקום הכאב בגוף.

הכאב מופיע לרוב כסימן אזהרה מפני נזק לאחד מחלקי הגוף. הוא מועבר דרך קצוות של סיבי עצבים קטנים המיוחדים להעברת תחושות הכאב. בצדם של עצבים אלו קיימים גם עצבים המיועדים להעברת תחושות עור אחרות כמו חום-קור, לחץ ומגע. סיבי העצבים הללו עוברים דרך חוט השדרה האחורי, ודרך מספר קשרים עצביים, התחושות מגיעות לגזע המוח ולקליפת המוח. קצות העצבים הרגישים לכאב מפוזרים בכל העור החיצוני והקרומים הריריים הסמוכים לו, וכן בהרבה רקמות ואיברים פנימיים. רקמות שונות בגוף רגישות במידה שונה להשפעות המפעילות את תחושת הכאב במוח, לדוגמא, אין כמעט עצבים החשים בכאב, ופגיעה מוחית אינה מעוררת בדרך כלל כאב.

 ברור, אם כן, כי אין התאמה בין העוצמה הסובייקטיבית של תחושת הכאב ובין החומרה האובייקטיבית של המצב מעורר הכאב.

הרגשת הכאב היא חוויה אנושית שאינה ניתנת להמחשה. האדם מסוגל לשתף את זולתו בחוויית הכאב רק במידה מוגבלת, בעיקר באמצעות קשר מילולי, ומתוך הנחה כי חווית הכאב דומה אצל שניהם. אצל תינוקות קשה אף יותר לאמוד את חווית הכאב. השיפוט בשאלת הכאב של תינוקות מסתמך על גילויי התנהגות, בעיקר תגובות תנועתיות, כאשר התינוקות חשופים למצבים הדומים לאלו שאצל הבוגר מעוררים חוויית כאב. אין ספק כי אצל תינוקות בני כמה שבועות ומעלה קיימת חוויית הכאב. לגבי יילודים רכים השאלה מורכבת יותר.

 

הגורם הפסיכולוגי

לגורם הפסיכולוגי יש תפקיד מכריע על תחושת הכאב הגופני. חלק גדול מהערכת הכאב תלוי בניסיון הקודם בכאב מסוג זה, במצב הרגשי שכאב כזה גורם, במנהגים והרגלים, וגם בחינוך ובמוסכמות חברתיות בעניין ההתיחסות לכאב, הן של האדם הסובל והן של הקבוצה החברתית אליה הוא משתייך. בהתאם גם התגובה לכאב היא אישית לחלוטין, ולעוצמה אובייקטיבית שווה של כאב אנשים שונים יגיבו באופן שונה.

שיטות אובייקטיביות להערכה כמותית של עוצמת הכאב אינן קיימות, אולם ניתן לקבוע באופן כמותי את העוצמה המינימלית שבה גירוי מסוים גורם לכאב, ולפעמים גם את הפרשי עוצמת הכאב ברמות גירוי שונות. זה מבוצע באמצעות מדידת שיעור הלחץ או המתח (stress) הגופניים, שיש בהם כדי לגרום לתחושת כאב באזור מסוים.

 

שיכוך כאב

כאמור, הכאב מורגש על ידי קצות העצבים ועובר במסלול ארוך למוח. במוח הכאב נקלט ומתורגם כהרגשת כאב במקום מסוים. חסימה של המסלול בכל מקום לאורכו עשויה להביא לצמצום או להעלמות של תחושת הכאב. חומרים משככי כאב (חומרים אנלגטים) גורמים בדרך כלל להגבהת סף הגירוי הנדרש כדי להפעיל את המנגנון העצבי הגורם לתחושת הכאב. הם יכולים לפעול במקומות שונים במסלול :

  • עמעום של כושר הקליטה של עצבי הכאב.
  • חסימה חלקית של מעבר תחושת הכאב למוח.
  • דיכוי הפעולות המוחיות הגורמות לתחושת הכאב.

 

שימוש במשככי כאבים

רוב משככי הכאב עשויים להפוך לחומרים מרדימים, כאשר הם ניתנים במינונים גבוהים. המורפיום למשל, משפיע על על מערכת העצבים המרכזית (המוח וחוט השדרה) כאשר הוא מוזרק לגוף. במינונים נמוכים הוא גורם להרגעה ולשיכוך כאב, אך במינונים גבוהים הוא גורם לתרדמה עמוקה ולהפרעות שונות בפעילות מערכת הגוף, עד כדי עצירת נשימה, דרך השפעה שלילית על מרכז הנשימה הנמצא בגזע המוח.

בעת שימוש במשככי כאבים ממשיך מנגנון הכאב לפעול, אך האדם אינו חש בכאב. באופן זה אובדת יכולת ההתראה של הכאב מפני סכנות. קיים סינדרום גנטי נדיר בו האדם אינו חש בכאב. ילדים הנולדים עם סינדרום זה סובלים מזיהומים קשים, הגורמים לעיוותים קשים בגפיים ולנכות, וזאת משום שאינם נמנעים מפעילויות המסכנות את הגוף, מפני שאינם חשים בכאב.

 

השפעת הכאב על הילוד

בניגוד לדעה הרווחת בעבר, נמצא כי תינוקות צעירים מסוגלים לחוש כאב ולהגיב לכאב.

יילודים מגיבים לכאב באופן ממוקד על ידי כיפוף הגפה הכואבת (משיכתה מהסכנה) בכי או/ו עיוות הפנים בעקבות אירוע מכאיב. קיימת התאמה ברורה בין הבעת הפנים של התינוק לבין תחושת הכאב, והבכי הנגרם על ידי כאב הוא בכי אופייני מבחינת טיבו ועוצמתו.

בנוסף לתנועות הגפיים, להבעות הפנים, ולבכי התואם מצבים מכאיבים, קיימים גם שינויים במערכות התנהגתויות ובמעגל השינה וההתעוררות של ילודים שחוו חווית כאב. אחדים מילודים אלה לקו בערנות יתר, ואילו אצל אחרים התבטאה החשיפה לכאב בשינה עמוקה לפרקי זמן ארוכים. שינויים אלה נמדדו עד יממה לאחר האירוע המכאיב, מה שמעיד על השפעה ארוכת טווח של חווית הכאב.

נמדדו גם שינויים פיסיולוגיים, הקשורים לתהליכי החיים הרגילים בגוף, כגון לחץ דם וקצב לב. עליה בלחץ דם ובקצב לב מבטאת בדרך כלל מצבי לחץ (stress). נמצא כי חלו שינויים בתפקודים אלה אצל תינוקות שנחשפו לכאב, והשינויים היו תלויים בעוצמת הכאב, בהמשכו ובהבדלים בין אישיים בין תינוק אחד לשני. נמדדו שינויים בלחץ הדם, בקצב הלב, בקצב החמצן בדם, ברמת ההזעה, וברמות הורמונים בדם המבטאים מצב לחץ.

ישנם חוקרים הסוברים שכאב אינו ניתן כלל לזכירה, ומה שנשאר בזיכרון אינו הכאב עצמו אלא הניסיון והחוויה שהיו קשורים לכאב.

המיוחד בתפיסת הכאב ביילוד הוא, שתגובותיו אינן תלויות בדפוסי תגובה נרכשים ואינן מושפעות מגורמים תרבותיים וחברתיים שהשפעתם על תחושת הכאב ועל התגובה לכאב משמעותיים ביותר. עם זאת נמצא כי תינוקות שונים הנחשפים למצבי כאב, מגיבים באופן שונה לכאב, בהתאם להבדלים בין אישיים בדפוסי ההתנהגות של התינוקות, הקיימים מראש.

יתכן שלמרות הדמיון בחוויית הכאב הבסיסית בין היילוד למבוגר, השפעת החוויה של הכאב על התינוק תהא מזערית.

 

על השימוש בהרדמה בעת ברית מילה

אורך ההליך בברית המילה הוא מינימלי, כמה עשרות שניות. משך זמן זה כה קצר, עד שאין שום צורך בביצוע הרדמה מקומית לצורך ביצוע הפעולה. מאמרים שהמליצו על שימוש בהרדמה במילת תינוקות דיווחו על תהליך מילה ממושך, שאורכו הממוצע כמעט רבע שעה.

מינון חומר ההרדמה הוא פורפורציונלי למשקל, ובמקרה של ילודים קל יחסית לחרוג מהמינון המותר. כאמור, מינון יתר עשוי לגרום לתופעות קשות, כולל דום נשימה. בנוסף ישנם מקרים נדירים של אלרגיה לחומר ההרדמה, שיכולה לגרום בצקת והתנפחות של דרכי הנשימה ועד מוות.

אז למה יש רופאים שכן ממליצים על הרדמה בזריקות ?

האמת חייבת להיאמר, אף כי בזהירות רבה: לרוב מדובר ברופאים  או מוהלים שעושים גימיק מסחרי הנועד להגיע להורים צעירים, ששואפים להעניק לילדם ברית נטולת כאב.

 הרופאים המשתמשים בהרדמה מקפידים לבצע את הזריקה לכמה מקומות באיזור בסיס הפין, ופרוצדורה זו מכאיבה לכשעצמה, לעיתים אף יותר מהמילה עצמה. מסיבה זו מבצעים את הזריקה בחדר רחוק מבני המשפחה והקהל, על מנת להסתיר מהם את הכאב והבכי של התינוק, ואותם הורים מאמינים בתמימות שרופאים מסוגלים לבצע זאת טוב יותר מהמוהלים.

מניסיוני רב השנים בביצוע מעשה הברית מילה, ועל פי עדויות של ההורים שלבנם ביצעתי את הברית, כאשר הברית מבוצעת במהירות ובמיומנות התינוק נרגע מייד, והוא ממשיך להיות רגוע גם במהלך אמירת הברכות, ומתנהג כל היום וכל הלילה כמו כל תינוק רגיל. 

על איזה אפשרות של הרדמה היית ממליץ ומשתמש בכל זאת למעוניינים בכך?

לאותם הורים שמאד מעוניינים לאלחש את אזור הברית בכל זאת, ולאור כל מה שכתבתי בנושא ההרדמה, ישנן טיפות שאני שם על איזור הברית תוך כדי עבודה  ואני משיג תוצאה מעולה, מבלי לגרום שום נזק לתינוק וללא חשש לנזק. ראו המלצות של הורים ותשאלו אצל מי שעבר תחת ידי .

 

לסיכום

 פעולות רבות הנעשות ביילוד בבתי חולים מבוצעות ללא הרדמה מקומית, בגלל הסכנות הכרוכות בהרדמה. חלק מפעילויות אלו הן מכאיבות ביותר, ובכל זאת קיימת עדיפות רפואית לביצוע הפעולה ללא הרדמה מקומית או כללית.

בשנים האחרונות פורסם במספר מאמרים רפואיים כי דווקא ברית בהרדמה גרמה לתגובת כאב בקבלת חיסון אפילו חודשיים אחריה, בעוד שאצל אלה שהברית נערכה שלא בהרדמה, לא נצפתה תגובה כזו.

עם כל הוותק והניסיון שרכשתי וממילת ילדי, קרובי , ונכדי, ומעקב צמוד אחרי ילודים בעקבות הברית, נוכחתי לגלות שאין שום צורך בשום מאלחש תרופתי, אפילו לא באקמול. לכן ראוי שלא לשנות מהמנהג הקבוע מדורות עולם ולא להרדים את אזור המילה.

 יש להשתדל למנוע כאב מיותר מהרך הנימול, ובמקרים חריגים כמו מילת ילדים עם בעיית לב שמצב הלחץ הכרוך במילה יכול לגרום לו נזק, רצוי להיוועץ עם צוות רפואי, אם יש צורך ואם יש היתר להרדימו בעת ביצוע הברית. 

עיקר מניעת הכאב הוא בביצוע מהיר, מיומן, מקצועי ורגיש של מעשה הברית עצמו.
 

 


 

© כל הזכויות שמורות לרחמים חיים